Définition de l'arrêt maladie - Comprendre ses droits et ses obligations

Quelques exemples d’ALD exonérantes

La liste des ALD est établie par le ministre de la Santé et régulièrement mise à jour par décret. Parmi les ALD les plus fréquentes, figurent:

• L’accident vasculaire cérébral invalidant,
• Le diabète de type 1 et de type 2,
• La maladie coronaire,
• La mucoviscidose,
• La polyarthrite rhumatoïde évolutive,
• Les maladies d’Alzheimer et de Parkinson,
• L’hémophilie,
• La sclérose en plaques,
• Les formes graves des maladies cardiaques (insuffisance cardiaque, troubles du rythme, cardiopathie valvulaire, cardiopathie congénitale),
• Les cancers.

D’autres maladies peuvent aussi faire l’objet d’une prise en charge à 100 % : non inscrites sur la liste ministérielle, elles imposent un traitement de plus de 6 mois et particulièrement coûteux. C’est le cas, par exemple de :

• La maladie de Paget,
• Des ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère (ALD31),
• Un état pathologique invalidant dû à plusieurs maladies et requérant des soins continus pendant plus de 6 mois (ALD32).

Les ALD non exonérantes

À l’inverse, une affection de longue durée non exonérante n’ouvre pas de droits particuliers en matière de remboursement des frais liés à cette maladie. Les personnes qui souffrent d’une ALD non exonérante doivent donc s’acquitter du ticket modérateur, et sont remboursées aux taux habituels par l’Assurance Maladie. Parmi ces ALD non exonérantes figurent:

• L’arthrose,
• L’hypothyroïdie,
• L’épilepsie
• Le glaucome.

Dans le cadre d’un arrêt de travail prolongé, la personne en ALD non exonérante peut bénéficier des indemnités journalières durant 3 ans , elle passe automatiquement en invalidité au-delà de cette période.

Protocole de soins

Le protocole de soins est un formulaire établi par le médecin traitant, qui définit l’ensemble des soins et traitements nécessaires à la prise en charge d’une ALD exonérante, précise ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale, et mentionne l’ensemble des médecins et professionnels de santé paramédicaux qui suivront le patient dans le cadre de son ALD.

Le patient n’a aucune démarche à faire : c’est le médecin traitant qui envoie le protocole de soins à l’Assurance Maladie, où un médecin conseil, après examen de la demande, décide d’accorder ou non la prise en charge au titre de l'ALD d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à la maladie du patient.

Ce dernier doit présenter son protocole de soins aux différents médecins qu’il est amené à consulter dans le cadre de son ALD , il n’est pas tenu de passer par son médecin traitant et peut les consulter directement.

Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée : celle-ci est précisée dans la liste des ALD établie par décret ministériel, ou correspond à celle proposée par le médecin traitant et validée par le médecin conseil de l’Assurance Maladie pour les autres ALD. Si l’état de santé du patient le justifie ou si des avancées thérapeutiques surviennent, le protocole de soins peut être modifié à la demande du médecin traitant, d’un des professionnels de santé qui suit le patient ou de ce dernier.

Quelles différences entre ALD exonérante et ALD non exonérante ?

Une affection de longue durée exonérante ouvre droit à l'exonération du ticket modérateur (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à cette pathologie. Toutefois, certains frais peuvent rester à la charge du patient ,

• La participation forfaire de 1 € sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale,
• La franchise médicale sur les boîtes de médicaments,
• Les actes paramédicaux,
• Les transports,
• Le forfait hospitalier correspondant à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation.

Pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, le patient doit mettre à jour sa carte Vitale dès accord de l’Assurance Maladie.

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