"Arrêt maladie - appendicite"
Traitement chirurgical
Même si ces dernières années, il a été suggéré que le traitement non opératoire des appendicites aiguës devrait faire partie de l’algorithme thérapeutique, l’appendicectomie est actuellement le traitement de référence des formes non compliquées et compliquées d’appendicite aiguë. Dans les formes non compliquées, l’appendicectomie est faite soit par laparotomie, incision classique au point de Mac Burney, soit par laparoscopie. L’appendicectomie laparoscopique présente plusieurs avantages [15]. Elle autorise une exploration complète de la cavité péritonéale et donc un diagnostic précis, elle évite les erreurs diagnostiques chez la femme en période d’activité génitale, elle facilite la localisation de l’appendice en cas de position ectopique de ce dernier ou du caecum et enfin elle permet un traitement approprié dans le même temps opératoire. De plus, le traumatisme pariétal est diminué ainsi que la fréquence des abcès de paroi postopératoires et la durée d’arrêt maladie postopératoire est raccourcie. L’appendicectomie laparoscopique reste plus discutée dans le traitement des appendicites compliquées en raison d’un risque plus élevé d’abcès intrapéritonéaux postopératoires [16, 17]. Son bénéfice est surtout net chez l’obèse et la femme en période d’activité génitale. Quoi qu’il en soit, les différences entre appendicectomie par Mac Burney ou par laparoscopie semblent minimes et, dans la mesure où la laparoscopie n’offre pas de bénéfices significatifs en termes de complications, ce sont surtout les caractéristiques du patient et l’expertise du chirurgien qui guident le choix technique. L’intervention est faite sous anesthésie générale chez un patient à jeun. Une antibioprophylaxie est faite en préopératoire. Celle-ci est efficace pour diminuer les complications postopératoires à type d’abcès pariétal et d’abcès intra-abdominal [18]. En cas d’appendicite aiguë non compliquée, une dose unique est suffisante en intraveineuse : cefoxitine 2 grammes (g) ou association amoxicilline + acide clavulanique 2 g ou en cas d’allergie, association imidazolé 1 g et gentamicine 5 mg/kg.
Histoire naturelle de l’appendicite aiguë
Avec l’apparition et le développement de l’antibiothérapie, de multiples pathologies infectieuses intra abdominales ont pu être traitées avec succès (sigmoïdites, salpingites…) sans aucun recours systématique à la chirurgie. Mais dans ces pathologies, le traitement médical premier est justifié par la lourdeur, les complications et les conséquences d’un éventuel traitement chirurgical, alors que par opposition l’appendicectomie reste considérée comme une opération simple et bénigne et n’entraînant aucune séquelle ou infirmité. Ces dernières années, plusieurs études randomisées et des méta analyses ont souligné la faisabilité et la sécurité à court terme du traitement non opératoire des appendicites aiguës sur des patients sélectionnés [3-7], alors que parallèlement, les taux d’échecs et de récidives, qui sont les deux points traditionnellement redoutés du traitement non opératoire, ne semblent pas étayés par les résultats des études observationnelles récentes comprenant des suivis à long terme [8].
Figure 1. Traitement des appendicites aiguës : arbre décisionnel
Le traitement non opératoire des appendicites aiguës conceptualise une vraie rupture paradigmatique car il fut enseigné à toutes les générations d’étudiants en médecine que toutes appendicites aiguës diagnostiquées devaient être opérées en urgence. En France, Henri Mondor a contribué à diffuser cette attitude en la justifiant par le fait qu’il n’y avait pas de parallélisme anatomo-clinique, c’est-à-dire qu’un malade avec peu de signes pouvait en fait avoir une forme grave, et que l’évolution était imprévisible, faisant courir à tout patient le risque d’évolution vers une péritonite. Cependant, diffusé à une époque où le diagnostic d’appendicite aiguë restait clinique, le dogme que toute appendicite aiguë devait être opérée est devenu pour une bonne partie des médecins que « toute douleur de la fosse iliaque droite devait être appendicectomisée », conduisant ainsi au milieu des années 80 au fait qu’il y avait trois fois plus d’appendicectomie en France qu’en Allemagne, pourtant plus peuplée.
Appendicite aiguë Antibiotiques ou chirurgie
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- Quand peut-on proposer un traitement antibiotique ?
- Connaître les modalités et les résultats du traitement par antibiotiques
- Connaître les indications thérapeutiques en cas de récidive
Conflit d’intérêt
Aucun
Mots clés : appendicite aiguë, traitement antibiotique, appendicectomie
L’appendicite aiguë est le premier motif d’intervention en chirurgie digestive en France. On estime que la probabilité de développer une appendicite aiguë au cours de la vie est de 9 % mais seulement 20 % se présenteront avec une forme compliquée [1, 2]. C’est la notion de risque évolutif entre les formes non compliquées et compliquées qui a conduit à prôner l’intervention urgente et systématique de toutes appendicites aiguës diagnostiquées. Si le traitement de référence de l’appendicite aiguë reste chirurgical, on peut estimer que sa place tient avant tout à son historique antériorité avec une mise au point et une diffusion de la technique à une époque où l’antibiothérapie était inexistante [3].Finalement, la pratique habituelle de l’appendicectomie en urgence resterait plus une habitude héritée du passé qu’une pratique validée par les données de la littérature.
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