Assurance pour arrêt maladie - Protégez votre santé et votre revenu
Qu’est-ce que le dispositif appelé Affection Longue Durée (ALD) ?
L'Affection longue durée (ALD) concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé.
En clair, quelle est la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ? Si vous êtes atteint d’une maladie grave, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, les frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’ALD exonérante. Attention, certains frais restent à votre charge. Dans le cas où il n’y aurait pas de traitement coûteux, il est possible d’être en ALD non exonérante. Cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie. Cependant, cela permet de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports (sous certaines conditions).
Les ALD exonérantes
Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur. Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2 euros, la franchise médicale ou le forfait hospitalier… Pour en savoir plus les frais restant à votre charge.
Les pathologies concernées par les ALD
Les ALD inscrites sur une liste établie par le ministère de la Santé et de la prévention
- accident vasculaire cérébral invalidant ,
- affections psychiatriques de longue durée dont dépression récurrente, troubles bipolaires,
- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ,
- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ,
- diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant ,
- bilharziose compliquée ,
- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine ( VIH ) ,
- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ,
- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ,
- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ,
- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ,
- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ,
- insuffisance respiratoire chronique grave : BPCO , asthme grave ,
- maladie d'Alzheimer et autres démences ,
- maladies chroniques actives du foie ( hépatite B ou C ) et cirrhoses ,
- maladie coronaire : infarctus du myocarde ,
- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ,
- mucoviscidose ,
- maladie de Parkinson ,
- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ( insuffisance rénale ) ,
- paraplégie ,
- polyarthrite rhumatoïde évolutive ,
- suites de transplantation d'organe ,
- sclérose en plaques ,
- scoliose idiopathique structurale évolutive ,
- spondylarthrite grave ,
- tuberculose active, lèpre ,
- tumeur malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique dont :
- cancer colorectal ,
- cancer de la peau ,
- cancer de la prostate ,
- cancer de la thyroïde ,
- cancer de la vessie ,
- cancer des voies aéro-digestives supérieures ,
- cancer du col de l’utérus ,
- cancer du poumon ,
- cancer du sein ,
- lymphome.
Les ALD non exonérantes
Une ALD non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais qui n'ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur.
Bon à savoir
L’ALD non exonérante permet de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports en lien avec votre maladie sous certaines conditions. Les soins sont remboursés aux taux habituels.
Exemple :
Suite à une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, M. XY est arrêté pendant plus de 6 mois et obtient une ALD non exonérante. Ses soins sont remboursés aux taux habituels.
Mme ABC est atteinte d’un syndrome dépressif réactionnel suite au décès de son conjoint. Elle n’est pas éligible à une ALD liste (car sa maladie ne répond pas aux critères de la liste) mais son état nécessite un arrêt de travail de plus de 6 mois. Le médecin-conseil lui accorde une ALD non exonérante.
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