"Arret maladie - Cure thermale pour fonctionnaire"
Cas particuliers : maladie de longue durée, accident du travail.
La prise en charge du forfait thermal est exonérée du ticket modérateur (donc remboursée à 100 % par l’Assurance maladie) si elle est liée à une affection de longue durée (ALD) et si cette affection est elle-même une affection de longue durée exonérante. Les honoraires médicaux et le forfait de surveillance thermal sont remboursés sur la base des tarifs conventionnels et exonérés du ticket modérateur. Certaines pratiques médicales complémentaires peuvent également entrer dans cette prise en charge.
Toutefois, la caisse d'assurance maladie ne remboursera pas les soins de confort effectués en supplément des soins thermaux prévus dans le forfait thermal.
En cas d’ALD, les frais de transport sont pris en charge à 100 % sous conditions de ressources et après accord préalable de la caisse d'assurance maladie, sous la forme d'un remboursement forfaitaire (sur la base tarifaire d'un billet SNCF 2e classe aller/retour, dans la limite des dépenses réellement engagées).
Le montant du forfait d'hébergement (150,01 € pour l’ensemble du séjour) est pris en charge à 100 %, sous conditions de ressources et après accord préalable de la caisse, au titre des prestations supplémentaires.
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Un exemple pour illustrer ces règles
Michel habite Avignon et il vit seul. Son médecin traitant lui a prescrit une cure thermale en rhumatologie (orientation principale) et en voies respiratoires (orientation secondaire) dans la station de Gréoux-les-Bains (Alpes de Haute Provence). Les revenus 2018 de Michel étaient de 12 300 €, donc inférieur à la limite de 14 664,38 €. Sa caisse d’Assurance maladie accepte sa cure thermale et prend en charge une partie de ses frais d’hébergement et de transport.
Les frais de Michel seront :
- Le billet de train de 2e classe 73 € aller-retour, dont 35 % sont à la charge de Michel, soit un montant de 25,55 € (Michel devra faire l’avance de frais pour l’Assurance maladie, il sera remboursé par la suite).
- La location d’une chambre chez l’habitant en pension complète pour 800 € pour les 21 jours. Ce montant dépasse largement le forfait de l’Assurance maladie (150,01 €). Michel sera seulement remboursé à hauteur de 65 % du plafond, soit un montant de 97,50 €. Il aura à sa charge 702,50 € (800 € - 97,50 €) pour l’hébergement.
- Pendant la cure, Michel sera suivi par un médecin thermal. Les frais de consultation seront de 120 € (cure en double orientation thérapeutique, rhumatismes/ voies respiratoires). Le remboursement par l’Assurance maladie étant plafonné à 70 %, Michel devra donc payer 36 € de ticket modérateur.
- Les soins thermaux (rhumatologie forfait 1 + voies respiratoires ½ forfait 1) coûtent 538,30 + 237,22 = 775,52 €. Le remboursement de l’Assurance maladie est limité à 65 % donc Michel devra régler la somme de 271,43 €.
Entre le transport, l’hébergement, les consultations avec le médecin et les soins thermaux, Michel devra débourser de sa poche la somme de 1035,48 € pour un séjour de 3 semaines. Si Michel possède une assurance complémentaire de santé, celle-ci prendra en charge les 36 € du ticket modérateur de la prise en charge médicale et les 271,43 € de celui du traitement thermal, soit 303,43 €. La facture totale de Michel passera donc à 728,05 €.
Si Michel possède une mutuelle plus généreuse, ce montant pourra être davantage réduit (par exemple, par la prise en charge des 35 % du billet de train, voire d’une partie de l’hébergement).
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